Se você teve um pedido de tratamento para o seu filho autista negado, limitado ou dificultado pelo Plano de Saúde, procure um advogado e entenda o que pode ser feito.
Quando existe prescrição médica de um tratamento, existe a chance de reverter a negativa do Convênio e obter a cobertura com urgência.
Você passou por alguma dessas situações?
- O Plano de Saúde negou a terapia mesmo com prescrição médica.
- Não existe vaga ou profissional disponível na rede credenciada (a lista de clínicas e profissionais conveniados que o Plano de Saúde indica para atendimento).
- O atendimento oferecido pelo Plano de Saúde fica longe demais de casa.
- O Plano de Saúde limitou o número de sessões por semana ou por mês, mesmo com a prescrição indicando outra frequência.
- A negativa veio alegando carência (o período em que o contrato ainda é recente e o plano afirma não cobrir determinados procedimentos).
- O Plano de Saúde exigiu troca de terapeuta sem explicar o motivo.
- O laudo médico foi recusado ou colocado em dúvida pela auditoria do plano.
- A coparticipação (o valor pago pela família a cada atendimento, além da mensalidade) subiu a ponto de inviabilizar continuar o tratamento.
- A família está pagando as terapias de ABA (o método de intervenção comportamental usado no tratamento do autismo), fonoaudiologia ou terapia ocupacional do próprio bolso.
- O Plano de Saúde negou cirurgia, medicamento, exame ou internação que o médico indicou.
Cada caso precisa ser analisado individualmente.
Entre em contato e conheça seus direitos:
O médico prescreveu e o Plano de Saúde negou?
Quando existe prescrição médica de um tratamento e o Plano de Saúde nega, limita a quantidade ou dificulta de alguma forma o acesso a ele, é possível questionar essa resposta do Convênio.
Não se trata de discutir valor de mensalidade, reajuste do Plano, ou erros em atendimentos médicos.
Nosso foco é te ajudar a obter os tratamentos que o Plano de Saúde negou ao seu filho autista.
Este atendimento é para você se:
- Você tem prescrição médica de um tratamento ou medicamento
- O Plano de Saúde negou, limitou ou está dificultando o acesso a esse tratamento.
- Você tem o laudo e a prescrição em mãos.
- Você está pagando as terapias do próprio bolso enquanto isso não se resolve.
- Você quer entender quais são os seus direitos nessa situação.
- Você tem uma criança autista que precisa do tratamento que está sendo negado pelo Convênio.
Este atendimento não é para você se:
- Você não tem Plano de Saúde e busca o tratamento pelo SUS.
- O que você quer discutir é o valor da mensalidade, o reajuste ou o cancelamento do plano.
- Você busca indenização por erro médico ou por algo que aconteceu durante um atendimento.
- Você ainda não tem laudo nem prescrição médica do tratamento.
- Seu Plano de Saúde é vinculado a regime próprio de servidor público, mantido pelo órgão e não por uma operadora privada.
Como funciona a análise do seu caso
Análise do que já aconteceu no seu caso.
Leitura do contrato do Plano de Saúde e da negativa recebida.
Verificação do que já foi solicitado ao plano até agora.
Encaminhamento pelo caminho mais adequado ao seu caso, dentro ou fora da justiça, conforme o que for mais eficiente para a situação.
Acompanhamento do andamento até a definição do caso.
O que reunir antes de conversar
- O laudo com o diagnóstico.
- A prescrição do tratamento indicado.
- As negativas do Plano de Saúde, sempre que possível por escrito.
- Os comprovantes de pagamento particular, se houver.
- O número de protocolo das ligações feitas ao plano, se você tiver anotado.
Escritório Ivan Gutjahr
Conheça nossos diferenciais:
- Atuação focada em direito à saúde e nas particularidades do TEA
- Atendimento humanizado, que escuta a rotina da família antes de qualquer orientação
- Análise do contrato e da negativa para identificar os pontos que podem ser questionados
- Acompanhamento próximo durante todo o processo
- Máximo compromisso com os seus direitos
FAQ
1 - Por que o Plano de Saúde pode estar negando o tratamento indicado pelo médico?
As justificativas mais comuns são classificar o procedimento como fora da cobertura, alegar carência, limitar o número de sessões previstas no contrato ou questionar o laudo. Nem toda negativa está correta, e cada caso depende da análise do contrato e da prescrição.
2 - O que fazer quando o tratamento foi negado ou limitado?
O primeiro passo é reunir o laudo, a prescrição e a negativa recebida, de preferência por escrito, para que seja possível avaliar o caso e entender os caminhos possíveis.
3 - O Plano de Saúde pode limitar a quantidade de sessões por conta própria?
Depende do que está no contrato e do que a prescrição médica indica. Quando existe diferença entre a frequência prescrita e a frequência autorizada, é um ponto que pode ser analisado.
4 - O Plano de Saúde diz que não tem profissional ou serviço na rede credenciada, e agora?
A ausência de profissional disponível na rede (a lista de conveniados indicada pelo plano) também é uma situação que pode ser analisada, considerando o que o contrato prevê para esses casos.
5 - Estamos pagando do próprio bolso, isso muda alguma coisa?
Não impede a análise do caso. Os comprovantes de pagamento particular são, inclusive, um dos documentos que ajudam a entender a situação com mais clareza.
6 - O diagnóstico ainda está em andamento, dá para conversar?
Sim, é possível conversar mesmo que o processo de diagnóstico ainda não tenha sido concluído.
- 47 92002-1027
- gutjahrivan@gmail.com
- Atendimento online